Docteur [.]
Exerçant au [.]
N° professionnel

Mme/ M. le Directeur de la CPAM
Mme/ M. le responsable du traitement des données
[Adresse de la CPAM]

Le [date] à [ville],

Par LRAR

OBJET : Contestation et demande d’accès aux données informatisées

Madame / Monsieur le Directeur de la CPAM,
Madame / Monsieur le responsable du traitement des données informatisées,

En qualité de médecin libéral relevant de votre CPAM, je viens dans la mesure où je ne comprends pas les chiffres qui sont mentionnés au sein de mon RIAP/SNIR pour la période du [.] et sur quelle base ils sont saisis.

Conformément à la Loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés et notamment les articles 32 à 43, je sollicite du responsable du traitement des données l’accès à l’ensemble des données ayant fait l’objet d’un traitement donnant lieu aux différentes rubriques du profil de mon activité ainsi que des informations sur l’origine précise de ces données et sur les finalités d’un tel traitement.

Vous souhaitant bonne réception de la présente,

Je vous prie d’agréer, Madame / Monsieur le Directeur de la CPAM, Madame / Monsieur le responsable du traitement des données informatisées, l’expression de mes salutations distinguées.

Docteur [.]
[signature]

PJ : Pièce d’identité