Le SMAER promet aux CPAM une année 2017 encore pire que l’année 2016 !

Venez nombreux à l’AG annuelle du 19 janvier 2017 à 20h30 à l’hôtel BEAUMANOIR à Aix-en-Provence (cliquez pour obtenir la convocation).

L’année 2016 fût riche en combats judiciaires, comme toujours, encouragés par le SMAER ou même pris à son initiative. Le SMAER est l’un des seuls syndicats à offrir à ses adhérents une protection juridique infinie qui s’appuie sur le cabinet VIDAL Avocats, spécialiste de la défense des professionnels de santé.

[blockquote]Ses forces se concentrent sur la liberté médicale et la lutte contre la prise de pouvoir de la médecine par les agents administratifs de l’assurance maladie (ou les mutuelles).[/blockquote]

A tous ceux qui pensent que la lutte est perdue d’avance, le SMAER tient à présenter un petit récapitulatif non exhaustif des batailles judiciaires gagnées pour le compte de ses adhérents. Non, l’assurance maladie est loin d’avoir toujours raison, il faut contester sa position et la faire condamner !

Voici un bref résumé des succès du SMAER vous est présenté :

  1. Les annulations des procédures de délits statistiques,
  2. Le contrôle des prescriptions de « non substituables »,
  3. Les procédures de contrôle d’activité / annulation d’indu / procédures disciplinaires,
  4. L’interdiction des compensations directes par la CPAM sur des indus contestés,
  5. L’annulation des sanctions conventionnelles – tact et mesure,
  6. Les diverses victoires de la médecine libérale :
    – Attaque contre le financement des syndicats
    – Lutte contre le TPG
    – Défense d’un médecin accusé d’assassinat pour un accompagnement en fin de vie
    – Condamnations de la CPCAM des Bouches du Rhônes et de la MGEN
    – Possibilité de facturer C + F pour un médecin en dehors de la permanence des soins

Vous trouverez également des modèles à utiliser sans modération et à envoyer avant le 20 janvier 2017 (pour refuser le ROSP) !

      1. Les délits statistiques – article L162-1-15 du Code de la sécurité sociale :

Vous le savez, l’informatisation des médecins financée (la main sur le cœur) par l’assurance maladie n’est qu’un moyen de plus de contrôle des médecins et de leurs prescriptions.

Les agents de l’assurance maladie souhaitent une médecine normée et protocolaire, comme si l’exercice de la médecine pouvait se résumer à remettre un formulaire et obtenir son traitement automatique.

Des campagnes nationales de l’assurance maladie sont lancées pour les médecins dont les statistiques (manipulées) laissent à penser qu’ils sont de sur-prescripteurs (fraudeurs), faisant peser sur les médecins tous les maux du déficit de l’assurance maladie.

En 2014/2015, l’assurance maladie a lancé une importante campagne sur la base de statistiques pour lutter pour les prescripteurs d’arrêts maladie entraînant des indemnités journalières prises en charge (après s’être attaquée aux prescriptions de transports ou de kinés).

Des mises sous accord préalable des prescriptions ou des pénalités financières sont prononcées.

Les médecins en cause étaient plusieurs fois convoqués (à un entretien (anti) « confraternel ») pour discuter de ces « statistiques ».

Le SMAER et d’autres syndicats ont contesté cette méthode en rappelant l’article 10 de la loi du 6 janvier 1978 que « Aucune autre décision produisant des effets juridiques à l’égard d’une personne ne peut être prise sur le seul fondement d’un traitement automatisé de données destiné à définir le profil de l’intéressé ou à évaluer certains aspects de sa personnalité. »

Il a été démontré que les statistiques de la CPAM ne prennent en compte que :

  • Les assurés salariés (exit les régimes MSA et RSI),
  • Excluent des statistiques, certains médecins et ce, de manière arbitraire.

D’importantes décisions des tribunaux administratifs ont annulé des mises sous accord préalable, toujours pour le même motif, une absence d’individualisation de la réponse de l’assurance maladie !

En 2015/2016, l’assurance maladie, consciente de la faiblesse de sa position n’a prononcé aucune sanction sur ce type.

Le Conseil du SMAER et du cabinet VIDAL Avocats : contester les mises sous accord préalable en contestant les statistiques présentées et insistant sur le caractère atypique de votre activité par rapport à la moyenne régionale.

Le SMAER a préparé un courrier type pour contester les RIAP qui vous sont adressés chaque année.

 

 

      2. Les non substituables :

De la même manière, une campagne pro-générique a été lancée contre les médecins. Cette campagne ridicule dénonçait les médecins pour les mentions « NS » sur leurs prescriptions et ce, pour une économie de quelques centaines d’euros à l’année.

Après avoir engagé des procédures de sanction de type « conventionnelle », la CPAM, toujours sur la base d’étude statistique, s’est faite ridiculisée au cours de nombreux entretiens.

Même des psychiatres ou les cardiologues étaient visés alors que d’un générique à l’autre, le danger pour la santé du patient est réel.

Pour les médecins qui souhaitent s’opposer aux génériques, il est toujours possible d’inviter le patient à exiger du pharmacien le princeps. C’est dans son droit, le pharmacien est dans l’obligation de lui fournir, le patient faisant simplement l’avance des frais.

 

 

      3. Les procédures de contrôle d’activité / annulation d’indu / procédures disciplinaires :

Les procédures de contrôle d’activité menées par les médecins du service de contrôle attachés à la CPAM (mais supposément indépendant) ont connu de lourdes pertes au cours de l’année 2016, à la grande joie du SMAER et du cabinet VIDAL Avocats mais surtout des médecins poursuivis.

Les procédures de contrôle sont menées le plus souvent en violation patente et caractérisée des textes du Code de la sécurité sociale qui les encadrent.

Plusieurs issues à la procédure de contrôle :

  • La plainte devant la section des assurances sociales de l’ordre des médecins (sanctions pouvant aller jusqu’à la radiation du médecin),
  • La plainte pénale,
  • La récupération de l’indu devant le Tribunal des affaires de sécurité sociale (tribunal civil).

Nous avons réussi à faire annuler les procédures devant les Juridictions civiles lorsque la procédure de contrôle d’activité était irrégulière. Les indus sollicités par l’assurance maladie sont annulés !

Ce n’est pas le cas encore devant la section des assurances sociales mais les états d’esprits sont en train de changer !

Il a été mis en lumière dans de nombreux dossiers que :

  • Les contrôleurs dirigent l’interrogatoire du patient qui coopèrent bien souvent parce qu’ils pensent que c’est leur remboursement qui est en cause,
  • Les contrôleurs ne retranscrivent pas la vérité ou mentionnent une information partielle sur leurs P.V.,
  • Les contrôleurs sont toujours de mauvaise foi et ne sont là que pour poursuivre les médecins libéraux.

Quelques rappels de base :

  • Ne jamais s’expliquer sur le contrôle,
  • Ne jamais tenter de se justifier,
  • Solliciter la communication de tous les éléments utilisés par le service de contrôle,
  • Ne jamais pensé que le service de contrôle est bienveillant,
  • Se faire assister du SMAER et de sa cellule juridique (cabinet VIDAL Avocats) le plus tôt possible.

 

 

      4. L’interdiction des compensations sur des indus contestés :

Il a été très récemment obtenu une superbe victoire puisqu’une CPAM a été condamnée sous astreinte à restituer des sommes prélevées directement en compensation d’un indu contesté par le professionnel de santé.

Les CPAM avaient l’habitude de se faire Justice elles-mêmes et ont été condamnées sévèrement.

Désormais, lorsqu’un indu est sollicité par la CPAM à un professionnel de santé, et jusqu’à ce que le Tribunal rende sa décision, la CPAM ne peut retenir le règlement des actes aux tiers payants pour compenser l’indu qui est contesté.

 

 

      5. L’annulation des sanctions conventionnelles – tact et mesure :

Les honoraires des médecins sont aussi passés au crible par l’assurance maladie qui peuvent, par le biais des directeurs des CPAM, prononcer une sanction en interdisant au médecin de procéder à des dépassements d’honoraires secteur 2.

Ces sanctions doivent être soumises à l’avis de la commission paritaire qui bien souvent ne prend pas de décision.

L’annulation de cette sanction a été prononcée par le Tribunal administratif de Nice. C’est une superbe victoire.

 

 

      6. Les diverses victoires de la médecine libérale :

  • Attaque contre le financement des syndicats :

Le SMAER a toujours dénoncé la prime à la signature et prévoit des actions pour faire cesser cette mascarade consistant à payer les syndicats dits « représentatifs » pour accepter l’inacceptable.

  • Lutte contre le TPG :

Le TPG est une nouvelle manière de contrôler le médecin par le portefeuille. Le SMAER est bien entendu opposé à cette mesure et invite tous les médecins à son boycotte. Aucune sanction ne sera mise en œuvre.

  • Défense d’un médecin accusé d’assassinat pour un accompagnement en fin de vie :

Toujours parce qu’il n’était pas bien vu du « système » mis en place par une poignée de médecins ayant pris le contrôle d’un HAD et de l’ordre des médecins, un médecin libéral qui est intervenu à 23 heures au chevet d’un patient atteint d’un cancer du cerveau en phase terminale a été poursuivi pour « assassinat » !

En réalité, ce qui lui était reproché est de ne pas avoir respecté le protocole des procédures du HAD… Voilà le crime du médecin : avoir pu agir en urgence seul lorsque les services de la HAD ne répondaient pas…

Il a été démontré à l’audience de la chambre disciplinaire que le médecin avait respecté les règles de l’art et une relaxe a été prononcée.

Il a été découvert que le Président du Conseil de l’ordre ayant poursuivi le médecin en cause et instrumentalisé la procédure était également au conseil d’administration de l’HAD. Il n’était question que d’indiscipline, insubordination, les médecins libéraux étant considérés comme des exécutants.

Le SMAER a le plaisir d’annoncer à ce Président du Conseil de l’ordre qu’une action est en cours de préparation ayant pour objet la condamnation pénale de ce Président pour dénonciation calomnieuse, tentative d’escroquerie, faux et usage de faux.

Le SMAER en a assez de la confiscation du pouvoir et de son utilisation par une poignée d’individus qui nuisent à la profession et à la liberté individuelle.

  • Condamnations de la CPCAM des Bouches du Rhônes et de la MGEN :

Le SMAER est un des seuls syndicats à avoir obtenu une condamnation de la CPCAM pour procédure abusive contre un médecin.

Il a également défendu un de ses adhérents et fait condamner la MGEN qui a informé des patients d’une prétendue radiation du médecin en cause. La MGEN a été condamnée à indemniser le médecin pour préjudice moral et d’image.

  • Possibilité de facturer C + F pour un médecin en dehors de la permanence des soins :

Une demande d’indu de 30.000€ a été annulée par le Tribunal, il a été démontré qu’un médecin pouvait facturer C + F en dehors de la permanence des soins.

 

 

      7. Modèles de lettre :

Le SMAER vous propose 2 modèles de lettre à compléter (cliquez sur les liens pour télécharger les modèles) :

 

 

Pour poursuivre ses combats, le SMAER qui n’est financé que par ses adhérents, a besoin de vous.
Venez assister à l’AG annuelle le 19 janvier 2017 à l’hôtel BEAUMANOIR à Aix-en-Provence à 20h30.

Rejoignez-nous pour le bien de la médecine libérale ! Cotisez encore en 2017 !

 

Le conseil d’administration du SMAER et Thibaud VIDAL – VIDAL Avocats